ち~バリュ~協賛店申込みフォーム

必要事項をご記入の上、送信してください。
申し込み内容の確認で、運営事務局よりご連絡をさせていただく場合がございます。なお掲載内容の頻繁な修正等は基本的には承っておりませんので、ご了承ください。

※本情報の取り扱いは、店舗情報として取り扱い、本事業のみで利用させて頂きます。
※サイトには公開の記載がある事項のみ掲載されます。

企業・店舗名

企業名・団体名
店舗名必須公開
店舗名(フリガナ)必須

店舗情報

住所必須公開

-

千葉県

店舗電話番号必須公開

※ハイフンありで、半角数字でご記入ください。

業種カテゴリー(1つのみ選択)
必須公開

担当者情報

担当者名必須
担当者役職
担当者連絡先

※店舗電話番号と異なる場合のみご記入ください

メールアドレス必須

※お持ちでない方はスマートフォン等の個人メールアドレスをご記入ください

PRツール送付

ツール送付希望必須
ツール送付先(住所)
(※ツール送付先が店舗住所と異なる場合のみご記入ください)

-

サービス内容

サービス内容必須公開
カード提示以外の条件公開
店舗紹介メッセージ(200文字以内)必須公開
サービス開始希望日

下記スケジュールより後の日程にて掲載ご希望の場合のみ記載
【ご掲載スケジュール】
当月1日~15日までの申込⇒翌月初日までのご掲載/当月16日~末日⇒翌月16日までのご掲載
※ただし、掲載日が土日祝の場合は、その前後の平日まで/※申込内容に不備がある場合等は上記の限りではありません

店舗ホームページURL公開
営業時間必須公開
定休日必須公開
駐車場公開
交通アクセス公開

画像

画像

※サービス商品の画像または店舗画像(JPEG、PNG)をアップロード(最大2枚)
※画像アップロードがない場合は画像なしでの掲載となります。

画像(1) ×

画像(2) ×

元気ちば!健康チャレンジ事業協賛規約(PDF)

千葉県知事 宛
(健康づくり支援課健康ちば推進班 行)

必須